שאלון הערכת בריאות
מטופל/ת יקר/ה שאלון הערכת בריאות הנו שאלון סודי בהחלט ומשמש את הסטודיו שלי בלבד ALTERNATIVE MASSAGE alon levin therapist
שם פרטי _______________ שם משפחה _______________ ת.ז. ______________
אנא השב/י על השאלון ע"י סימון X במשבצת המתאימה, במידה והתשובה לשאלה חיובית, אנא פרט/י ככל הניתן במקום המיועד לכך תודה על שיתוף הפעולה
לא
כן
קורונה
חרדות
דיכאון
מחלות עור
פגיעה בראש
שיתוק
שיתוק ילדים
שימוש בסמים
אלכוהוליזם
שחפת
ארטריטיס
קוליטיס
קצרת (אסטמה)
סכרת
לוקמיה
צהבת
סרטן
HIV
לא
כן
שאלה
האם הנך מקבל/ת טיפול רפואי בהווה? (טיפול מערבי, אלטרנטיבי אחר)
האם קיבלת אי פעם ו/או בהווה טיפול בבעיות נפשיות? (ייעוץ, טיפול
תרופתי, קבוצת תמיכה להתמכרות כלשהי וכד')
האם הנך נוטל/ת תרופות באופן קבוע? (פרט/י שם התרופה ומטרתה)
האם הנך סובל/ת או סבלת בשנתיים האחרונות מבעיות גב?
האם חלית במחלה מדבקת בשנתיים האחרונות?
האם היו לך תאונות כתוצאה מפעילות ספורטיבית?
האם הנך מעשן/ת? (פרט/י את הכמות היומית)
האם יש לך מגבלות פיזיות?
לא
האם יש לך אלרגיות כלשהן?
כן
האם היה לך או יש לך כעת?
כאב כרוני
בעיות גב
התכווצויות שרירים
כאבי ראש/מיגרנות
לחץ דם גבוה
בעיות בבטן
הפרעות עיכול
בעיות שינה
בעיות סינוסים
דלקת ריאות
מחלות לב וכלי דם
מחלות פרקים
ורידים ברגליים
דלקת לימפה
מחלות כליות
בעיות אוזניים/שמיעה
מחלות עיניים/ראייה
התעלפויות
אנא ציין/י כל מחלה, בעיה רפואית, ניתוחים,שברים וכד' שאינם מופיעים בשאלון:
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
חתימה ______________
תאריך _______________
שים/י לב! הנך מחוייב/ת להודיע לי על כל שינוי במצב בריאותך, כל עדכון במצב בריאותך יתבצע בכתב בלבד
במידה וחל שינוי במצב בריאותך אשר לא דווח לי, תבוטל אחריותי המקצועית כלפיי המידע המופיע